《妇产科手册》——自然流产

 最新动态     |      2016-03-02

  自然流产很常见,大约1/3的妊娠早期可发生自然流产。妊娠6周胎心搏动出现后发生自然流产的概率为8%(Fertil Steril 2003:79:577)。

  定义

  国内将流产(abortion)定义为妊娠不足28周或胎儿体重不足1000g而终止者。12周前称自然流产,12周或之后称晚期流产。根据妊娠结束的方式,流产可分为自然流产 (spontaneous abortion) 和人工流产(artificial abortion, pregnancy termination)。美国流产定义为妊娠在20周前自然丧失或终止。WHO将胎儿体重定为≤ 500g,美国很多州规定为350g。自然发生的流产美国妇女称为miscarriage。20周以后的胎儿死亡称死胎(stillbirth, intrauterine fetal demise)。

  病因

  胚胎因素

  胚胎本身的缺陷是导致自然流产的主要原因,占70%~85%。 染色体异常占50%以上,最常见的是三体; 45X是最常见的单个染色体异常,占20%。

  母体因素

  何种母体因素可致自然流产并不十分清楚,这方面的循证医学证据不强。常见的母体因素有高龄、自然流产病史、放射线损伤、肥胖和营养不良、吸烟、酗酒和吸毒、有害药物和化学物质、子宫畸形以及感染性疾病包括巨细胞病毒,细小病毒B19,风疹病毒、利斯特菌及弓形虫等。黄体功能不足的定义有争议,是否与自然流产有关也有争议。咖啡与流产:每天摄入量﹤200mg不会引起流产,过量咖啡因摄入是否导致流产尚不明确。

  临床表现与诊断

  早孕妇女出现下腹阵痛伴阴道流血,即提示流产。 各型流产的特征见表8-9。诊断主要依靠临床表现,必要时做盆腔超声以及检测血β-hCG。早期妊娠阴道超声特征及血β-hCG的关系见表8-10。诊断不明确时动态检查盆腔超声和血β-hCG。

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  盆腔超声

  阴道超声是诊断自然流产并排除异位妊娠的主要方法。胚胎停止发育的超声特征(NEJM 2013; 369: 1443)

  1. 妊娠囊(gestational sac)≥25mm时无胎芽或卵黄囊。

  2. 头臀径(crown rump length, CRL)≥7mm时无胎心搏动。

  3. 超声见妊娠囊但无卵黄囊,2周后仍不见有心动的胚胎。

  4. 超声见妊娠囊和卵黄囊,11天后仍不见有心动的胚胎。

  绒毛膜下血肿

  阴道流血患者超声有时发现绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma),胎盘早剥和早产的风险增高。多数患者无妊娠并发症,不需任何特殊治疗。

  治疗

  先兆流产

  仅需严密观察,无有效的治疗方法。通常建议卧床休息、避免性交和黄体酮治疗,但无循证医学证据,美国不用黄体酮治疗。

  完全流产

  症状已消失,不需要治疗。如果有疑问,可做超声检查,或2~4周后做尿妊娠试验,阴性提示妊娠已完全结束。

  难免流产、不全流产和稽留流产

  治疗方法包括宫腔吸刮术、前列腺素药物和期待治疗,这3种方法感染发生率相似(BMJ 2006;332:1235)。出血多、生命体征不稳定或合并感染者,需要入院治疗,并及时清宫。RhD血型阴性者应给予免疫球蛋白治疗,12周前给 50μg, 12周或之后给300μg。

  宫腔吸刮术(Suction & Curettage)

  是传统的、有效的治疗方法,国内最常用。直径大的吸管清宫快、出血少。并发症包括子宫穿孔、感染、宫颈裂伤和麻醉意外,宫腔粘连为远期并发症。

  米索前列醇(Misoprostol)

  由于安全、有效及价廉,美国用的越来越多,可以阴道给药、口服或舌下含服。完全流产率为66%~99%,大剂量米索前列醇、不全流产和难免流产成功率较高。副作用包括腹泻,恶心,呕吐,低热。

  阴道给药

  HIN方案:800μg置入阴道后穹隆, 2~5天后随访,如果流产不完全,再次给予同样剂量。第8天流产仍不完全者,行吸宫术。单次用药的成功率71%, 8天内两次用药的成功率为84%。不全流产和难免流产的成功率为93%,稽留流产的成功率为88%,空囊妊娠的成功率为81% (NEJM 2005;353:761)。其他方案:400μg每4h置入阴道后穹隆,共4次,24h后成功率为70%~90%。

  口服或舌下含服

  600μg口服, 48h和1周分别随访一次,不全流产的成功率为96%(OG 2005; 106;400μg口服, 3h后重复给药,总剂量800μg, 48h后复诊,如果组织物未排出,再给800μg口服,稽留流产和空囊妊娠的成功率为73.6%(Fertil Steril 2006; 86;956);600μg口服,每3h一次,共3次,稽留流产成功率为87.5%(Hum Reprod 2003;18: 176)。

  期待治疗

  组织物自然排出的成功率取决于等待时间的长短。一般允许患者等待一个月,每周复诊一次。4周期待治疗的成功率:不全流产为91%,稽留流产为76%,空囊妊娠为66%(BMJ 2002; 324 :873)。期待治疗结果不易预测,患者常会忧虑。

  流产合并感染

  需立即给予广谱抗生素,抗生素的使用见产褥感染章节。尽快行清宫术。

  随访和指导

  完全流产后2~4周血hCG通常转为阴性。完全流产不确定时,可监测尿妊娠试验至阴性或血清β-hCG达正常。建议避孕2~3个月后再尝试妊娠。孕前每天口服叶酸800mg可能减少流产发生(OG 2014; 124: 23)。患者可有负疚感,告诉患者流产不是她的过错。流产多由胚胎本身缺陷所致,性活动、提重物、腹部碰撞和精神压力与流产无关。

  复发性流产

  2~3次以上的流产称为复发性流产(recurrent abortion)。3次流产者应全面检查。除病史和体格检查外,所有实验室和影像学检查都有争议。应告诉患者无论检查多么全面,都可能找不到真正病因,有时会发现与复发性流产无关的结果并导致不必要的治疗(NEJM 2010; 363: 1740)。

  全面评估—SUCK

  全身检查(Systemic evaluation):是否患甲状腺疾病、糖尿病、多囊卵巢综合征。感染、黄体功能不足以及免疫性因素不作为常规检查。子宫检查(Uterine evaluation):盆腔超声、超声下输卵管通水、子宫输卵管造影及宫腔镜检查,以明确有无解剖异常。凝血功能(Coagulation evaluation):检测抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome),诊断标准见静脉血栓栓塞性疾病章节。不需要常规进行遗传性易栓症(inherited thrombophilia)的筛查。染色体检查(Karyotyping):夫妇双方做染色体疾病筛查,染色体平衡易位或倒位在复发性流产的夫妇中发病率为2.9%~4.7%。流产的胚胎也建议行染色体检查。染色体检查昂贵,仍有争议。

  治疗

  根据全面检查结果,决定是否需要治疗。如果原因不明,最有效的治疗方法是给予情感上的支持和安慰。即使无任何干预,下次妊娠成功率大约是70%。阿司匹林±低分子肝素预防复发性流产无效(NEJM 2010;362:1586), ALIFE试验未包括抗磷脂综合征的患者。抗磷脂抗体综合征患者怀孕后建议使用预防性性剂量的肝素和低剂量阿司匹林,有血栓性疾病史者更要考虑抗凝治疗。子宫畸形:子宫中隔是否需要常规切除仍有争议。